مقایسۀ اثر لیزر پرتوان و درمان رایج فیزیوتراپی در درمان تاندونیت سوپرااسپایناتوس

تاندونیت، شایع ترین اختلال عضلانی اسکلتی مفصل شانه است. تأثیرات مثبت لیزر کمتوان همچون افزایش دامنۀ حرکتی و کاهش درد در درمان تاندونیت شانه تأیید شده است. هدف از این مطالعه بررسی تأثیر لیزر پرتوان و مقایسۀ آن با فیزیوتراپی رایج بود.

تاندونیت چیست؟

تاندونـیـت، شایعترین اختلال  عضلانی اسکلتـی مفصل شانه است به طوری که یک سوم کل اختلالات این مفصل را شامل مـی شود. التهاب تاندونهای مفـصل شانه که متعلق به فعالیت تکـراری به وجود مـی آید، تأثیر گسترده ای بر کیفیت زندگـی و فعالیتهـای عملکردی افراد مبـتلا دارد. برای درمـان تاندونیـت شانه روش هـای مختلفـی اعم از تزریق داروهـای ضدالتهابـی غیراسـتروئیـدی، تزریق گلی گوکورتیکواستروئیدها و روشهـای مختلف فیزیـوتراپـی همچون ورزش درمانـی، التراسوند، سرمادرمانـی و استفاده از لیــزر مطرح مـی باشد ورزش درمانـی به عنـوان درمانـی تأثیرگذار و مفیـد در مـورد تاندونیـت شانـه در مقالات مروری زیادی بررسـی و تأییـد شده است .اما تأثیـر افزودن مدالیتـه های مختلف همـچـون لیـزر تاکنون مورد بحث مـی باشد . لیـزر کم تـوان یا لیـزر سرد با طـول مـوج 1000-600 نانـومتـر و توان خروجـی 500-5 میلـی وات در طـول سه دهۀ گذشـته به عنوان یک روش غیردارویـی در درمان ضایعات عضلانـی اسکلتـی مورد استفـاده قـرار گرفته است. این لیـزر در کلاس 3 لیزر درمانـی با انرژی محدود و تک طول موجـی مـی باشد. تحقیقات آزمایشـگاهـی مکانیزم تأثیر لیزر را مبتنـی بـر افزایش فعالیت سلولـی، افزایـش عناصـر ضدالتهابـی و افزایش سنتز کالژن بیان کرده اند. اخیراً Baxter مکانیسم فیزیولوژیک لیزر را جهت  کاهش درد و ترمیـم بافتـی با افزایش سروتونین، مهار پروسـتاگالندینها و افزایش فعالیت فیبروبالستها مرتبط دانسته است. به هـرحال مقالات متعددی تأثیرات مثبتـی هم چون افزایش دامنۀ حرکتـی و کاهش درد را به دنبال استفاده از لیزر در درمان تاندونیت شانه بیان کرده اند. Haslerud و همکاران در سال 2014 در یک مقالۀ مروری سیستماتیک تأثیـر لیـزر کم توان را در درمان تاندونیـت شانه با دوز مناسب مرتبط دانستند و آن را مورد تأییـد قرار دادند. این مطالعه عدم موفقیت درمان با لیزر را به علت تکـنیک نامناسب و دوز درمانـی ناکافـی مـی داند لیزر پرتوان که لیزر کلاس 4 است و اغلب شامل چنـد طـول مـوج همـزمان با توان بیش از 1000 میلـی وات مـی باشد، به تازگـی وارد حیطۀ لیزردرمانـی شده است. باتوجه به وجود چند طول مـوج همزمان که در سطوح مختلف بافت جذب مـی شود و انرژی خروجـی بالاتر نسبت به لیـزرهای کـم توان، انتظار مـی رود عمـق نفوذ بالاتـر و درمان مؤثرتـری را ارائه دهد . تـاکنون، مطالعات محدودی در ارزیابـی بالینـی لیـزر پــرتوان انجام شده است ولـی تأثیر مثبت درمانی این لیزر را همچون لیزر کم تـوان تأییـد کرده اند. هدف از این مقاله ، مقایـسۀ تأثیر لیـزر پـرتـوان با فیزیـوتراپـی رایج و معرفـی مکانیسم هـای احتمالـی اثربخشـی لیـزر پـرتوان است.

بیماران

این مطالعه از نوع بررسی کلینیکی یک سوکور تصادفی تمامی (Randomized single-blind controlled trial) بود بیماران با تشخیص تاندونیت عضلۀ سوپرپالس پایناتوس توسط پزشک متخصص ارتوپد وارد مطالعه شدند. معیار ورود به مطالعه مثبت بودن حداقل سه تست از پنج تست بالینی سندرم قوس دردناک(syndrome arc painful) ،تست گیرافتادگی(test Impingement) ،تست سوپرپالس پایناتوس (test supraspinatus )،تست حساسیت به لمس (Palpation sensitivity) و تست هاکینز-کن دی (Kennedy–Hawkins test)بود.

درصورت همراه بودن هریک از اختلالات رادیکولوپاتی مهره ه ای گردنی (radiculopathies Cervical)،اختلالات مفصل اکرومیوکالویک والر (joint Acromioclavicular dysfunction) ،شانۀ منجمد (shoulder Frozen )،بیماریهای التهابی سیستمیک (diseases inflammatory Systemic) و پارگی کامل تاندون عضلۀ سوپرپالس پایناتوس و سابقۀ تزریق و مصرف دارو های کورتیکواس تروئیدی در یکماه گذشته معیارهای خروج از مطالعه بودند .تمامی افراد مشارکت کننده ابتدا فرم رضایت نامۀ شرکت در مطالعۀ مورد تأیید دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران را پر کردند و مراحل مطالعه برای آنها تشریح شد. سپس با استفاده از یک پرسش نامه، اطلاعات شخصی بیماران، وزن و قد ایشان اندازه گیری و ثبت شد. 40 بیمار23 زن و 17مرد( به صورت تصادفی در دو گروه شامل: 20 نفر )12 زن و 8 مرد( گروه لیزر پرتوان )(HPL )و 20 نفر 11 زن و 9 مرد ،گروه کنترل (PT )قرار گرفتند. تمامی بیماران راست دست بودند و به مدت دوهفته حداقل 6 جلسه تحت درمان قرار گرفتند.

روش اندازه گیری تمامی بیماران قبل و پس از دورۀ درمانی پرسش نامۀ Visual Scale Analogue را برای تعیین میزان درد تکمیل کردند. این پرسش نامه به صورت یک خط 100میلیمتری غیر مدرج در اختیار بیمار قرار گرفت که نقطۀ صفر به عنوان بدون درد و نقطۀ 100 حداکثر درد را نشان می داد. از بیمار خواسته شد تا با استفاده از یک خودکار براساس میزان درد شانۀ خود روی این خط عالمتگذاری کند. سپس با استفاده از خط کش مدرج اندازه گیری و ثبت شد. برای بررسی پیامد فعالیت عملکردی شانه از ویرایش فارسی Disabilities The د ش تفاده اس of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) که توسط موسوی و همکاران در سال 2007 ترجمه و اعتبارسنجی شده است. این پرسشنامه شامل 30 سؤال بیمار محور است که فعالیت عملکردی مفصل شانه و فعالیت های اجتماعی و شرایط روانی بیمار را مورد بررسی قرار می دهد. این پرسشنامه طی مطالعات متعددی اعتبارسنجی شده و روایی و پایایی آن مورد تأیید قرار گرفته است ، تمامی بیماران قبل و پس از دورۀ درمانی این پرسش نامه را تکمیل کردند.

لیزر پرتوان با توان بیش از 1 وات و امکان تابش همزمان چند طول موج شرایط تکنیکی بهتری را برای درمان مشکلات عضلانی اسکلتی فراهم کرده است. دوز درمانی لیزر وابسته به 3 فاکتور توان خروجی (output power )،طول موج (wavelength )و زمان درمان است. توان خروجی بالاتر با تنوعی از طول موج و زمان درمان طولانی تر می تواند چگالی انرژی بیش تری را در اختیار بافت قرار دهد. ازطرفی، تنوع طول موج می تواند باعث جذب انرژی در سطوح مختلف بافتی شود. درعین حال عمق نفوذ فوتونهای لیزر بیش تر می شود و در بافتهای عمیق تأثیرات بیوشیمیایی بهتری اعمال می شود. درسال 2013 Conforti و همکاران، 135 بیمار مبتلا به آسیب تروماتی ک مهره های گردنی (Injury Whiplash Cervical در دو گروه لیزر پرتوان 12 وات و گروه فیزیوتراپی رایج به مدت 5 روز تحت درمان قرار دادند. نتایج این مطالعه نشان داد لیزر پرتوان نسبت به گروه کنترل در کاهش درد 50 درصد تأثیر بیشتری داشته است. در مطالعۀ دیگری که Morinoto انجام داد لیزر پرتوان (10 وات) در 9/69 درصد از بیماران از نظر نمرۀ درد بهبودی قابل ملاحضه ای را نشان داد.

نتیجه گیری

به نظر می رسد لیزردرمانی به عنوان یک مدالیتۀ مکمل درکنار سایر روشهای فیزیوتراپی مفید و قابل استفاده باشد و همراهی آن با سایر روشهای غیرتهاجمی فیزیوتراپی می تواند باعث بهبود کیفیت درمان شود. احتمالا مکانیسم ضدالتهابی لیزر از طریق تسریع کاهش درد باعث بهبود عملکرد مفصلی شده است. ازطرفی لیزر پرتوان به عنوان یک روش جدید دارای اثرات درمانی بیشتری نسبت به فیزیوتراپی رایج در کوتاه مدت می باشد ولی برای اثبات این مدعا نیاز به مطالعات بیشتری است.