مقایسه تاثیر تکار درمانی با کشش استاتیک بر انعطاف پذیری عضله همسترینگ مردان ورزشکار

⁰)MSc( سامان صالحی ،⁰)PhD( صوفیا نقدی دورباطی ،⁰)PhD( سیامک بشردوست ،^0)PhD( نسترن قطبی ،⁰)BSc( پوریا محمدی)

خلاصه 

سابقه و هدف: عضله همسترینگ، یکی از عضلاتی است که خطر آسیب ناشی از کاهش انعطاف پذیری آن، بالا می باشد. استفاده از مدالیته های گرمای عمقی، یکی از روش های بهبود انعطاف پذیری عضلات است. با توجه به اینکه تکار درمانی، روشی جدید برای تولید گرما در بافت های عمقی می باشد. این مطالعه با هدف مقایسه تاثیر کوتاه مدت تکار درمانی و کشش استاتیک بر روی انعطاف پذیری عضله همسترینگ در ورزشکاران انجام شد.

مواد و روش ها: این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی یک سوکور بر روی 21 مرد ورزشکار انجام شد. نمونه ها به صورت تصادفی به دو گروه تکار درمانی به همراه کشش استاتیک )01 نفر( و کشش استاتیک )01 نفر( تقسیم شدند و به مدت سه جلسه تحت درمان قرار گرفتند. دامنه حرکتی فعال و غیر فعال باز شدن زانو و میزان جابجایی در آزمون نشستن و رساندن دست ها قبل از درمان، بعد از جلسه اول و بعد از جلسه سوم ارزیابی شدند.

یافته ها: میانگین دامنه باز شدن غیرفعال و فعال زانو )درجه( و میزان جابجایی در آزمون نشستن و رساندن دست ها )سانتی متر( بعد از جلسه سوم در گروه تکار درمانی به ترتیب 22/01±0/95 و 20±0/05 و 39/21±2/35 و در گروه کشش استاتیک به ترتیب 21/21±0/05 و 65/21±0/19 و 30/01±0/60 بود. نتایج این مطالعه نشان داد که در هر دو گروه، دامنه باز شدن فعال زانو )p<1/1110(، دامنه باز شدن غیرفعال زانو )p=1/110(، میزان جابجایی آزمون نشستن و رساندن دست ها )p=1/110( بعد از جلسه اول و سوم، بهبود معنی داری داشت. میزان بهبودی هر سه شاخص انعطاف پذیری در گروه تکار درمانی بیشتر از کشش استاتیک بود، اما تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه دیده نشد.

نتیجه گیری: مطالعه حاضر نشان داد که تکار درمانی به همراه کشش استاتیک نسبت به کشش استاتیک به تنهایی، افزایش بیشتری در انعطاف پذیری عضلات همسترینگ ایجاد می کند.

مقدمه

انعطاف پذیری بافت های نرم اطراف مفصل، عامل مهمی در جلوگیری از آسیب یا صدمه مجدد مفصل و بافت نرم اطراف آن می باشد (0(. کوتاهی عضلات همسترینگ سبب کاهش دامنه حرکتی مفصل، ایجاد الگو های حرکتی نامناسب، عدم تعادل عضلانی و کاهش قدرت عضله شده و فرد را مستعد ضایعات تخریبی در مفاصل زانو و ران می کند (3و2(. مطالعاتی که به بررسی انعطاف پذیری عضلات همسترینگ در ورزشکاران رشته های فوتبال و بسکتبال و دو سرعت پرداخته اند، بیان کرده اند که درصد قابل توجهی از ورزشکاران، انعطاف پذیری پایینی در عضله همسترینگ داشته ان( د2-0(. کشش، روشی است که به طور گسترده برای بهبود انعطاف پذیری عضله استفاده می شود )0(. از بین انواع کشش در مطالعات، کشش استاتیک برای بهبود انعطاف پذیری در عضله کوتاه شده بسیار مورد استفاده قرار می گیرد )5(. درمانگر ها از مدالیته های گرمایی هم برای افزایش کارایی تکنیک های کشش استفاده می کنند )01(. از لحاظ تئوری بیان می شود که گرما می تواند مستقیماً کلاژن های نوع 0 را تحت تاثیر قرار دهد، این کلاژن ها، عمده مقاومت در ساختار های غیر فعال عضله را ایجاد می کنند( 00(. گرما باعث افزایش انعطاف پذیری واحد تاندونی- عضلانی و بهبود اثر بخشی کشش به وسیله کاهش تون عضله می شو د)20(. در مطالعات انسانی با وجود استفاده گسترده از گرما قبل از کشش، هنوز هم در مورد استفاده از گرما به عنوان یک مدالیته برای افزایش کارآیی کشش در برخی از مطالعات اختلاف نظر وجود دار د)30(. امروزه مدالیته گرمایی جدیدی که تکار نامیده می شود در بسیاری از حیطه های درمانی در فیزیوتراپی مورد استفاده قرار می گیر9( د0-00(. تکاR( رACET( یا همان ( TERC( مcitive and Resistive Energy Transfer ففخapaC می با0( دش0-60(. تکار یکی از روش های گرما درمانی عمقی است که ایده اصلی آن برای تولید گرما داخل بافت بدین صورت است که یک جریان متناوب با فرکانس 000 کیلوهرتز در محدوده امواج رادیو فرکانسی، توسط دو الکترود بر اساس خاصیت خازنی یا مقاومتی دستگاه بر سطح پوست اعمال می شود )21و05(. گفته می شود که تکار نسبت به هات پک )مدالیته گرمای سطحی(، خونرسانی و انعطاف پذیری عضلانی بیشتری ایجاد می کند و نسبت به اولتراسوند )مدالیته گرمای عمقی(، سطح بیشتری را تحت درمان قرار می دهد. علاوه بر این، فرکانس کمتر تکار نسبت به دیاترمی )مدالیته گرمای عمقی(، مانع از تولید گرمای بیش از اندازه بین پوست و الکترود می شود و در نتیجه مدالیته امن تر و کم خطرتری می باشد-20( 02(. نتایج مطالعه Yokota و همکاران نشان داد که انعطاف پذیری عضله همسترینگ بلافاصله، 09 و 31 دقیقه بعد از مداخله تفاوت معنی داری با سایر گروه ها دارد 9(0(. در مطالعه دیگریokota Y و همکاران نشان دادند تکار درمانی در ریکاوری عضلات پس از تمرین و حفظ میزان انعطاف پذیری عضلانی موثر می باش د)32(. با وجود کاربرد کشش استاتیک به منظور افزایش انعطاف پذیری عضلات در بالین و با وجود مطالعات ضد و نقیض در خصوص اثر افزوده گرما درمانی بر اثربخشی کشش استاتیک، هیچ مطالعه ای تاکنون به مقایسه اثر توامان کشش استاتیک و تکار درمانی بر روی بهبود کوتاهی عضلات همسترینگ نپرداخته است. به عبارتی مطالعات قبلی فقط به بررسی انعطاف پذیری عضله همسترینگ و نه بهبود کوتاهی عضله پرداخته اند، این در حالی است که کوتاهی این عضله در ورزشکاران شایع است و می تواند خطر بروز آسیب های ورزشی در آنها را افزایش دهد )9(. لذا هدف از انجام این مطالعه بررسی مقایسه ای دو روش درمانی کشش استاتیک به تنهایی و کشش استاتیک توام با تکار درمانی بر روی انعطاف پذیری عضله همسترینگ در یک کارآزمایی بالینی تصادفی یک سو کور بود.

 مواد و روش ها

این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده یک سو کور پس از تصویب در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تهران به شماره R.TUMS.FNM.REC.1398.063 I و شماره ثبت کارآزمایی بالینی به شمارهRCT20190920044826N1 I و پس از کسب رضایتنامه کتبی از شرکت کنندگان، به مدت 6 ماه )فروردین تا شهریور 350 0( در آزمایشگاه بیومکانیک دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد. روش نمونه گیری از نوع در دسترس بود. افراد با توزیع دعوتنامه در پژوهش شرکت کردند و دو گروه از نظر سن، قد، وزن، شاخص توده بدنی، رشته ورزشی و پای غالب پس از بررسی همسان سازی شدند.

21 ورزشکار مرد غیرحرفه ای در محدوده سنی21 الی 31 سال که فعالیت ورزشی را به صورت سه جلسه دو ساعتی در هفته انجام می دادند و در یکی از رشته های ورزشی بسکتبال، فوتبال و هندبال فعالیت می کردند، در این مطالعه شرکت کردند. معیارهای ورود به مطالعه برای هر دو گروه شامل وجود کوتاهی عضله همسترینگ )زاویه کمتر یا مساوی21 درجه در آزمون باز شدن غیر فعال زانو(، نداشتن درد و آسیب های عضلانی- اسکلتی اندام تحتانی در 6 ماه گذشته، نداشتن سابقه جراحی و بی ثباتی، عدم وجود بد شکلی های بارز در ناحیه کمر و اندام تحتانی و رضایت به شرکت در مطالعه بود. هر یک از افراد در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری، از مطالعه خارج می شدند.در ابتدا، ارزیابی برای بررسی کوتاهی عضله همسترینگ از پای غالب فرد انجام شد. به این منظور از آزمون51-51 استفاده شد )29(. زاویه کمتر و مساوی 21 درجه به عنوان کوتاهی عضله همسترینگ در نظر گرفته شد. بعد از مشخص شدن کوتاهی عضله همسترینگ، هر یک از افراد به روش تصادفی ساده )با استفاده از روش پرتاب تاس( در یکی از گروه های تکار درمانی )01 نفر( و کشش استاتیک )01 نفر( قرار گرفتند )26(. ابتدا ویژگی های دموگرافیک افراد ثبت شد. برای اندازه گیری قد و وزن از متر نواری که روی دیوار نصب شده بود و ترازوی دیجیتال استفاده شد. ارزیابی ها توسط آزمون نشستن و رساندن دست ها )Sit & Reach( و آزمون های باز شدن فعال و غیر فعال زانو )Passive Knee Extension و Active Knee Extension( انجام شد )20و22و29(.

Lafayette ( برای اندازه گیری دامنه حرکتی زانو از گونیا متر مدل و برای بررسی انعطاف پذیری عضله )instrument model-USA استفاده شد. در هر دو گروه قبل از شروع Flex Tester Box همسترینگ از درمان، بلافاصله بعد از جلسه اول و همینطور بعد از جلسه سوم، ارزیابی ها انجام شد. آزمون ها برای هر فرد سه مرتبه تکرار شد و میانگین سه تکرار به عنوان میزان انعطاف پذیری عضله همسترینگ ثبت گردید. برای کور بودن مطالعه، مداخله توسط یک فیزیوتراپیست و ارزیابی توسط فیزیوتراپیست دیگری که از نوع مداخله فرد بی اطلاع بود، انجام شد.

درمان برای هر دو گروه، سه جلسه و به صورت یک روز در میان انجام شد. در گروه تکار درمانی از خاصیت خازنی دستگاه تکار )TecaTen مدل -IRAN Class B( استفاده شد. عضله همسترینگ افراد به مدت 09 دقیقه تحت درمان با تکار )فرکانس 000 KHz( قرار گرفت و سپس 0 کشش استاتیک 31 ثانیه ای اعمال شد. فاصله زمانی بین کشش ها، 01 ثانیه بود. در گروه کشش استاتیک، فقط 0 کشش استاتیک 31 ثانیه ای برای عضله همسترینگ انجام شد.

در مطالعه حاضر از نرم افزار SPSS نسخه 21 برای آنالیز آماری استفاده شد. برای بررسی توزیع داده ها از آزمون Kolmogorov-Simonov استفاده شد، نتایج این تست نشان داد که تمام متغیر های مطالعه از توزیع نرمال پیروی می کنند. برای مقایسه متغیر های دموگرافیک بین دو گروه و همچنین دامنه حرکتی فعال و غیر فعال مفصل زانو و میزان جابجایی در تست نشستن و رسیدن به تفکیک قبل از درمان، بعد از جلسه اول درمان و بعد از جلسه سوم درمان بین دو گروه از آزمون آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد. آزمون chi-square برای مقایسه نوع رشته ورزشی بین گروه ها استفاده شد. از آزمون آنالیز واریانس با اندازه های تکراری Repeated Measures ANOVA برای مقایسه دامنه حرکتی فعال و غیر فعال مفصل زانو و میزان جابجایی در تست نشستن و رسیدن به تفکیک، بین دو گروه درمانی با یک اندازه تکراری 3 سطح )اندازه گیری قبل از درمان، اندازه گیری بعد از جلسه اول درمان، اندازه گیری بعد از جلسه سوم درمان( و یک فاکتور مستقل )گروه کشش استاتیک به تنهایی و گروه کشش استاتیک به همراه تکار درمانی( استفاده شد. هر متغیر جداگانه آنالیز شد. علاوه بر این برای تعیین میزان تغییرات شاخص های انعطاف پذیری عضله همسترینگ برای هر گروه، بین جلسه ارزیابی قبل از شروع درمان و ارزیابی بعد از مداخله جلسه سوم اندازه اثر ffect Size(E) محاسبه شد و>1/19 p معنی دار در نظر گرفته شد.

یافته ها

 در این مطالعه 21 مرد ورزشکار با کوتاهی عضله همسترینگ، در دو گروه تکار درمانی )01 نفر( و کشش استاتیک )01 نفر( مورد بررسی قرار گرفتند. دو گروه از نظر سن، قد، وزن و شاخص توده بدنی تفاوت آماری معنی داری نداشتند )جدول 0(. همچنین رشته ورزشی و پای غالب در افراد دو گروه از لحاظ آماری اختلاف معنی داری نشان نداد. قبل از شروع درمان، در دامنه حرکتی باز شدن غیر فعال زانو، دامنه حرکتی بازشدن فعال زانو و میزان جابجایی در آزمون نشستن و رساندن دست ها، تفاوتی بین دو گروه وجود نداشت. بررسی اثر گروه در آزمون آنالیز واریانس با اندازه های مکرر تفاوت آماری بین دو گروه نشان نداد اما اثر زمان ارزیابی بر روی شاخص های انعطاف پذیری عضله همسترینگ معنی دار بود و میانگین هر سه شاخص بعد از جلسه سوم درمان بیشتر از جلسه اول درمان و جلسه قبل از درمان بود )دامنه باز شدن فعال زانو <1/1110(p(، دامنه باز شدن غیر فعال زانو =1/110(p(، جابجایی آزمون نشستن و رساندن دست ها =1/110(p(. اثر متقابل گروه و زمان ارزیابی برای هر سه متغیر معنی دار بود و این به این معنی می باشد که نوع گروه درمانی بر میزان تغییرات دامنه حرکتی و جابجایی تاثیر گذار بوده است )جدول 2(. دامنه حرکتی بازشدن فعال و غیر فعال زانو به تفکیک جلسات ارزیابی بین دو گروه درمانی تفاوت آماری معنی داری نشان نداد. همچنین میزان جابجایی در آزمون نشستن و رساندن دست ها بین دو گروه درمانی به تفکیک بعد از جلسه اول درمان و بعد از جلسه سوم درمان تفاوت آماری معنی داری نداشت )جدول 3(. برای تعیین میزان تغییرات شاخص های انعطاف پذیری عضله همسترینگ برای هر گروه، بین جلسه ارزیابی قبل از شروع درمان و ارزیابی بعد از مداخله جلسه سوم اندازه اثر )Effect Size( محاسبه شد. برای تعیین اندازه اثر از شاخص دی کوهن )cohens' d( استفاده شد )25(. شاخص های انعطاف پذیری عضله همسترینگ در گروه تکار درمانی، اندازه اثر قوی داشت. در گروه کشش استاتیک، میزان تغییرات دامنه باز شدن فعال و غیر فعال زانو اندازه اثر قوی و میزان جابجایی آزمون نشستن و رساندن دست ها اندازه اثر متوسط داشت )جدول 0(. 

بحث و نتیجه گیری

 مطالعه حاضر نشان داد که تکار درمانی به همراه کشش استاتیک نسبت به کشش استاتیک به تنهایی، افزایش بیشتری در انعطاف پذیری عضلات همسترینگ ایجاد کرد اما تفاوت معنی داری بین نتایج دو گروه مشاهده نشد. در گروه تکار درمانی به همراه کشش استاتیک و کشش استاتیک به تنهایی اندازه اثر برای دامنه حرکتی باز شدن فعال و غیر فعال زانو بر اساس تفسیر شاخص دی کوهن ohens’ d(c(، بالا بود )02(. نتایج تحقیق حاضر با نتایج تحقیقات Tashiro و همکاران وawamdeh H و همکاران هم راستا هست و از این تئوری که گرمای تکار باعث افزایش انعطاف پذیری عضلات می شود حمایت می کند. هر چند که در این مطالعات انعطاف پذیری عضله همسترینگ تنها در یک جلسه اندازه گیری شده و از تست بلند کردن مستقیم پاR( LS( استفاده شده است( 2و200(. در این تست انعطاف پذیری عضله همسترینگ تحت تاثیر وضعیت مفاصل لگن و کمر می باشد و به همین علت در مطالعه حاضر از آزمون نشستن و رساندن دست ها و نیز آزمون باز شدن فعال و غیرفعال زانو نیز استفاده شد تا بررسی دقیق تری از طول عضله همسترینگ در هر دو اتصال دیستال و پروگزیمال آن صورت گیرد.

از میان روش های درمانی مورد استفاده برای بهبود انعطاف پذیری، مطالعات در خصوص تکار درمانی به عنوان یک مدالیته جدید گرما درمانی بسیار کم است. مطالعات انجام شده نیز یا کارآزمایی بالینی کنترل شده نبوده و یا یک جلسه ای بوده است و عمدتاً شاخص های دیگری مانند میزان گردش خون، میزان اشباع اکسیژن در ناحیه و گرمای عمقی بافت نیز بررسی شده اند. همچنین گروه هدف این مطالعات افراد ورزشکار نبوده است )26و23(.

مزیت دیگر تحقیق حاضر در قیاس با مطالعات گذشته استفاده از تعداد جلسات بیشتر و ارزیابی های مکرر می باشد زیرا تکار در کلینیک معمولاً بیش از یک جلسه به کار می رود، چرا که مطالعات قبلی فقط به بررسی انعطاف پذیری عضله همسترینگ و نه بهبود کوتاهی عضله پرداخته اند و جهت اثر گذاری برای برطرف کردن کوتاهی عضلانی توسط تکار درمانی و روش کشش به بیش از یک جلسه درمان نیاز است. همچنین در مطالعات قبلی از پد های فعال و غیر فعال به صورت ثابت روی عضله همسترینگ استفاده شده بود که این امر می توانست مانع پخش شدن یکنواخت انرژی در بدن بیمار شود چراکه در این روش، کل سطح پد باید در

تمام طول درمان با بدن در تماس باشد. در تحقیق حاضر از اپلیکاتور قابل جابجایی استفاده شد که توسط فیزیوتراپیست در تمام طول عضله به حرکت در آورده می شد )22و22و00(. با توجه به اینکه این تحقیق یک مطالعه یک سو کور بود نتایج حاصل از آن نسبت به تحقیقات انجام شده قبلی، از سوگیری کمتر و دقت بیشتری برخوردار است. در مطالعه حاضر کاربرد تکار و کشش استاتیک به صورت غیر همزمان صورت گرفت و با توجه به مدت زمان کشش، ممکن است مقداری از گرمای عمقی ایجاد شده در عضله در اثر تبادلات میان عروق خونی کاهش پیدا کرده باشد. بنابراین بهتر است در مطالعات آینده حتماً اثر همزمان تکار و کشش در مقایسه با کشش به تنهایی بررسی شود. همچنین این مطالعه بر روی ورزشکاران بدون نشانه انجام شد و چنانچه درمان بر روی بیماران با نشانه درد استفاده شود، ممکن است با توجه به خواص ضد درد تکار بتواند اثرات متفاوتی نشان دهد.

در مجموع این مطالعه نشان داد که تکار درمانی به همراه کشش استاتیک می تواند باعث افزایش انعطاف پذیری عضله همسترینگ می شود و اثر آن در سه جلسه درمان بیشتر از یک جلسه درمان است اما نسبت به کاربرد کشش به تنهایی در ورزشکاران سالم اختلاف معنی دار بین دو گروه دیده نشد. پیشنهاد می شود مطالعات آینده با پیگیریllow up( of( انجام شود که بتوان علاوه بر اثر بخشی، ماندگاری درمان های مختلف را نیز با یکدیگر مقایسه کرد.

تقدیر و تشکر

بدینوسیله از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی تهران به جهت حمایت از تحقیق و همچنین آقای آقایی که در جمع آوری اطلاعات همکاری نمودند، تقدیر و تشکر می گردد.